Vous devez remplir la déclaration d’accident que votre entraîneur vous fournira ou que vous aurez téléchargée la renvoyer le plus rapidement possible aux deux adresses mail suivantes: lestadenivellois.secretariat@gmail.com et lestadenivellois.certificats@gmail.com
Veillez à écrire lisiblement et à être précis.
COMMENT REMPLIR LA DECLARATION D’ACCIDENT
Point 1 : Identité du Club
C’est toujours « Le Stade Nivellois RC » et rien d’autre.
Point 2 : Identité de la victime
Remplir toutes les cases comme demandé
Mentionner le n° de compte (IBAN et BICC !!!)
Point 3 : Identité du représentant légal
Remplir uniquement si la victime est mineure
Point 4 : Occupation de la victime au moment de l’accident
Cocher la case
Point 5 : Date et lieu de l’accident
Remplir comme demandé
Point 6 : Description de l’accident
Expliquer en quelques mots les circonstances de l’accident.
Point 8 : Témoignages
Indiquer le nom d’une personne témoin de l’accident (en général l’entraîneur ou l’encadrant).
Faire remplir le certificat médical par un médecin (à l’hôpital aux urgences ou autre) ou joindre une attestation fournie par l’hôpital
Ne pas joindre vos factures ou autres attestations (ces documents sont à renvoyer par vos soins directement chez à Ethias), seulement la déclaration !!!
Après encodage de la déclaration par nos soins auprès d’Ethias, vous recevrez de l’assureur un courrier expliquant la procédure de remboursement.
Votre dossier sera traité seulement si le formulaire est complet et correctement rempli.