Déclaration d’accident

Vous devez remplir la déclaration d’accident  que votre entraîneur vous fournira ou que vous aurez téléchargée la renvoyer le plus rapidement possible aux deux adresses mail suivantes: lestadenivellois.secretariat@gmail.com et lestadenivellois.certificats@gmail.com 

Veillez à écrire lisiblement et à être précis.

COMMENT REMPLIR LA DECLARATION D’ACCIDENT

Point 1 : Identité du Club

C’est toujours « Le Stade Nivellois RC » et rien d’autre.

Point 2 : Identité de la victime

Remplir toutes les cases comme demandé

Mentionner le n° de compte (IBAN et BICC !!!)

Point 3 : Identité du représentant légal

Remplir uniquement si la victime est mineure

Point 4 : Occupation de la victime au moment de l’accident

Cocher la case

Point 5 : Date et lieu de l’accident

Remplir comme demandé

Point 6 : Description de l’accident

Expliquer en quelques mots les circonstances de l’accident. 

Point 8 : Témoignages

Indiquer le nom d’une personne qui a vu ce qui s’est passé (en général l’entraîneur ou l’encadrant).

Faire remplir le certificat médical par un médecin (à l’hôpital aux urgences ou autre) ou joindre une attestation fournie par l’hôpital

Ne pas joindre vos factures ou autres attestations (ces documents sont à renvoyer par vos soins directement chez à Ethias), seulement la déclaration !!!

Après encodage de la déclaration par nos soins auprès d’Ethias, vous  recevrez de l’assureur un courrier qui explique la procédure de remboursement.

Votre dossier sera traité seulement si le formulaire est complet et correctement rempli.

Déclaration d’accident

Conditions générales Ethias